Mutuelle socialement responsable

18 décembre 2015
Catégorie: Paye Ressources Humaines
Mots-clefs :CAS, Contrat d'accès aux soins, Décision unilatérale de l'employeur, DUE, mutuelle, mutuelle socialement responsable, Social

Les directeurs administratifs et financiers de TPE/PME ont dû se pencher sur le sujet des mutuelles, car deux changements majeurs s’annoncent à l’horizon 2016.

Principaux changements attendus en 2016 :

• D’une part, la loi sur la sécurisation de l’emploi du juin 2013 impose à tous les employeurs de souscrire une complémentaire santé pour tous les salariés. Ce contrat de complémentaire santé doit remplir au minimum les conditions suivantes :
  • L’entreprise doit participer au minimum à 50% de la cotisation, le reste restant à la charge du salarié
  • Le contrat doit respecter un panier de soins minimum :
    • Intégralité du ticket modérateur sur les consultations (30% du prix de la consultation chez le médecin), actes et prestations remboursables par l’assurance maladie
    • Totalité du forfait hospitalier (qui correspond aux frais de séjour hospitaliers chambre et repas) en cas d’hospitalisation. Actuellement, ce forfait est de 18€ en hôpital ou clinique et de 13.5€ pour les séjours en psychiatrie
    • Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125% du tarif conventionnel
    • Frais d’optique forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100€ pour une correction simple, 150€ (voire 200€) pour une correction complexe.
• D’autre part, les pouvoirs publics imposent aux entreprises des contrats « solidaires et responsables ». L’objectif de cette réforme est clairement de limiter les honoraires des médecins, et de faire baisser les prix de l’optique. Si les garanties ne sont pas considérées comme responsables et solidaires, elles seront surtaxées. Ces nouveaux contrats risquent de se traduire pour de nombreux salariés déjà couverts par des mutuelles d’entreprises par un moindre remboursement des soins engagés.

Les TPE/PME doivent donc se pencher sur ce problème de mutuelle, soit parce qu’elles n’ont pas mis en place de mutuelle obligatoire, soit parce qu’elles doivent se poser la question sur la comptabilité de leur système existant, par rapport aux nouveaux contrats dits responsables.

Comment s’y retrouver dans la complexité du système de remboursement ?

En tant que dirigeant de PME ou responsable comptable, il n’est pas évident d’appréhender la complexité des systèmes de remboursement de soins

Rappelons qu’il faut distinguer 3 groupes de médecin :

• Les médecins appartenant au secteur 1 : le prix de leur consultation correspond au barème de remboursement de la sécurité sociale (23€) pour un généraliste)
• Les médecins ayant signé avec les pouvoirs publics un contrat d’accès aux soins (CAS). Ceux-ci prennent l’engagement sur une durée de 3 ans
  • De respecter une charte dans les soins
  • De maintenir leur tarif pendant la durée du contrat
  • De prendre en charge une partie de leur clientèle sans dépassement d’honoraire
  • De Respecter le taux moyen de dépassement de l’année précédant la signature du contrat.
  • Et ne pas dépasser les  200% de dépassements d’honoraires sur une année d’exercice
• Les médecins n’ayant pas adhéré au CAS et pratiquant ainsi des honoraires complètement libres.

Pour compléter la photographie, il convient de savoir que les médecins sont loin d’avoir tous signé un contrat d’accès aux soins. Ainsi, sur l’ensemble de la France, 6% des généralistes n’ont pas signé de CAS : mais ce taux s’élève à 31% sur Paris ou 16% sur l’ensemble de l’Ile de France. Ces % progressent lorsque l’on s’adresse à des spécialistes : 56% des ophtalmologues, 38% des dermatologues, 29% des gastro-entérologues n’ont pas souscrit au contrat d’accès au soin (source Ameli). Et bien évidemment, il sera difficile de ne pas avoir recours à une médecine hors CAS, surtout si on veut être soigné rapidement.

Enfin n’oublions pas :

• Que les patients doivent respecter les modalités du parcours du soin pour être remboursés au mieux
• Qu’ils devront s’acquitter de la participation financière (1€ pour la consultation chez le médecin et 0.50€ par boîte de médicament)

Qu’est-ce qu’un contrat socialement responsable ?

Un contrat est dit solidaire lorsque l’organisme assureur ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des assurés et qu’il ne recueille aucune information médicale.

Un contrat est dit responsable lorsqu’il répond aux critères suivants :

• Remboursement du ticket modérateur (différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale et le remboursement de la sécurité sociale) sur l’ensemble des dépenses santé sauf pour les cures thermales, les médicaments à service médical rendu faible ou modéré et l’homéopathie
• Le remboursement du forfait journalier sans limitation de durée
• Le plafonnement du remboursement des dépassements d’honoraires à hauteur de 100% de la base de remboursement de la sécurité sociale pour les médecins non adhérents aux CAS (125% jusqu’en 2017). Tous les contrats responsables proposeront donc dans leur tarification un mode de remboursement à hauteur de 125% de la base de remboursement de la sécurité sociale, ou à hauteur de 225% de la base de remboursement de la sécurité sociale (incluant la partie remboursée par la sécurité sociale)
• Le remboursement des lunettes selon une grille évolutive à 6 niveaux de plancher ou plafond.

On notera l’absence de plafonnement de remboursement des dépassements d’honoraires des médecins adhérents au CAS, d’où la grande variété des offres des mutuelles sur cette partie  (pouvant aller jusqu’à 300%/450% de la base de remboursement de la sécurité sociale).

Enfin, notons que les complémentaires santé ne peuvent rembourser ni  les dépassements et majorations pour le non-respect du parcours de soin, ni la participation forfaitaire de 1€ pour les consultations de 0.50€ pour les médicaments.

Quels sont les avantages d’une mutuelle solidaire et responsable ?

La part salariale est déductible du revenu imposable du salarié ; le contrat n’est pas soumis à une surtaxe et l’entreprise bénéficie de l’exonération des cotisations sociales.

Que faire ?

La décision unilatérale de l’employeur (DUE)

Pour faire simple, notamment au niveau des PME/TPE, la solution est d’opter pour une  décision unilatérale de l’employeur (consistant à choisir lui-même la mutuelle et les modalités), plutôt que de passer par une négociation sociale ou un référendum (en l’absence de délégués syndicaux). Par contre, il est extrêmement important de remettre en main propre aux salariés cette DUE, et de pouvoir apporter la preuve de cette remise notamment vis-à-vis de l’URSSAF (sous peine de ne pas pouvoir bénéficier des exonérations sociales et fiscales), d’où la nécessité d’une liste d’émargement par les salariés

• Bien prévoir les cas de dispense dans le DUE.

La loi autorise un certain nombre de dispenses de mutuelle, qui sont d’ailleurs à l’initiative du salarié. Il est conseillé de restreindre le plus possible les cas de dispense, car ils sont lourds à gérer pour les entreprises. Il faut que l’entreprise puisse fournir la preuve tous les ans des dispenses, sous peine d’être redressée pour l’ensemble des salariés.

Les cas de dispense prévus par la loi sont notamment les suivants :

• Les salariés couverts par une mutuelle individuelle au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche.
• Les salariés couverts en tant que bénéficiaires par la mutuelle du conjoint
• Les CDD et apprentis d’une durée inférieure à 12 mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une mutuelle par ailleurs
• Les temps partiels et apprentis, dont l’adhésion au système de garantie conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute…

La DUE est un véritable contrat et donc prévoir expressément les cas de dispense prévus, acceptés (et ultérieurement suivis par l’entreprise)

• Décider et préciser le socle des prestations

L’employeur devra préciser dans la DUE :

• S’il définit des collèges différents de salariés à l’intérieur de son entreprise avec des couvertures différentes (ex cadres/non cadres). A l’intérieur d’un même collège, chaque salarié devra être traité de la même manière
• Les différents modes de cotisation : uniforme (quelle que soit la situation de famille)  ou cotisations différentes pour les salariés isolés, en couple, ou en famille.
• Les modalités de co-financement entre l’employeur et l’employé. La loi précise désormais un minimum de 50% pris en charge par l’employeur. Certains employeurs peuvent décider d’aller au-delà des 50% pour en faire un réel avantage social.
•  La possibilité d’avoir recours à une complémentaire santé collective facultative. Ces complémentaires peuvent améliorer les niveaux de remboursement dans le secteur CAS, dans le dentaire, dans la médecine douce. Ces complémentaires santé ne pourront en revanche pas rembourser au-delà des 125% la médecine non CAS, sous peine de perdre le statut de mutuelle solidaire et responsable. La mise en place de ce système d’options est neutre pour l’employeur, le prélèvement de la cotisation correspondante se faisant directement sur le compte du salarié. L’employeur a en revanche intérêt à s’adresser à un seul opérateur pour le socle obligatoire et pour la surcomplémentaire.

Définir les caractéristiques de son contrat et choisir son prestataire :

La définition des principales caractéristiques du contrat de mutuelle résulteront notamment des négociations ou non avec les partenaires sociaux, des historiques de la société en la matière et des budgets envisagés.

Les tarifs sont très variables et peuvent facilement aller de 40€ mensuels à 220€, d’où l’importance d’essayer de comparer au mieux les modalités de remboursement. Le tarif est nécessairement un critère de choix fondamental. D’autres aspects pourront être considérés lors du choix final :

• Solidité, solvabilité, taille et renommée du prestataire
• Un accès à un réseau de soins auprès de partenaires santé agréés par la mutuelle : permettant de simplifier pour les assurés et surtout d’accéder à des prix négociés qui peuvent être significativement inférieurs à la moyenne des prix pratiqués (notamment en matière de soins dentaires, d’optique, de médecine douce,…). Cela peut permettre dans une certaine mesure à l’employeur de mieux maîtriser le résultat de la mutuelle, l’équilibre technique du régime en fonction du rapport prestations/cotisations nettes  impactant à moyen terme les mécanismes d’indexation
• Le support aux assurés : réseau extranet, conseillers, niveau d’assistance

Quoiqu’il en soit, ces remises à plat de la mutuelle seront l’occasion

• de revoir et renégocier les tarifs de la mutuelle (sujet que la PME ne traite pas forcément régulièrement du fait des nombreuses autres priorités auxquelles elle doit faire face)
• de remettre à plat les règles d’application de la mutuelle, les cas d’exclusion….
• De reclarifier auprès des salariés les avantages sociaux apportés par la mutuelle, en leur faisant prendre conscience des plus apportés par la mutuelle d’entreprise. Par exemple, des petits exemples chiffrés peuvent être mis en évidence, pour comparer le coût d’une mutuelle individuelle à une mutuelle collective.

Jean-Claude VANDAIS
FlexiDAF
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